O termo "alienação parental" ou "alienação dos pais" foi registrado na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID -11), da Organização Mundial da Saúde. O CID-11, que será apresentado para adoção dos Estados Membros em maio de 2019 (durante a Assembleia Mundial da Saúde), entrará em vigor em 1º de janeiro de 2022. A versão lançada agora é uma pré-visualização e permitirá aos países planejar seu uso, preparar traduções e treinar profissionais de saúde.

Segundo informações da Organização Pan-Americana da Saúde, Escritório Regional para as Américas da Organização Mundial da Saúde – (OPAS/OMS), a “'alienação parental' ou 'alienação dos pais' aparece no CID-11 sob uma subcategoria mais ampla: 'Caregiver-child relationship problem' (QE52.0). Não há um código específico para essa condição, mas, em termos práticos, caso um profissional de saúde precise fazer o diagnóstico de alienação parental deve registrá-lo sob o código QE52.0”.

Em entrevista ao portal do Instituto Brasileiro de Direito de Família, a professora doutora Márcia Gonçalves, psiquiatra associada da Associação Brasileira de Psiquiatria, com título de Psiquiatria Forense e também Psiquiatria da Infância e Adolescência, explica que a “questão envolve interesses de outras profissões, e não a mais rápida e eficaz abordagem de tratamento de uma criança que tem um transtorno”. Confira:

IBDFAM: A "ALIENAÇÃO PARENTAL" OU "ALIENAÇÃO DOS PAIS" ESTÁ INCLUÍDA NO CID 11 SOB UMA SUBCATEGORIA: QE52.0 CAREGIVER-CHILD RELATIONSHIP PROBLEM. QUAL É O IMPACTO PRÁTICO DISSO PARA DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS?

Márcia Gonçalves - O CID-10 foi lançado em maio de 1990. Ainda segundo o site das Nações Unidas, o CID-11 reflete as mudanças e os avanços na Medicina e Tecnologia que aconteceram de lá para cá. A estrutura de codificação e ferramentas eletrônicas foram simplificadas, para permitir que o profissional possa registrar os problemas de maneira mais fácil e eficaz. A nova classificação conta com 55 mil códigos únicos para lesões, doenças e causas de morte versus 14.400 da CID-10. A partir disso, a associação da Lei 12.318/2010,  no que diz respeito a SAP (QE52) tem como objetivo a proteção da criança e do adolescente, buscando medidas protetivas nos casos de Alienação Parental, estudada por médicos e psicólogos, no sentido de reconhecê-la como doença.

A Síndrome da Alienação Parental a partir do CID 11, não está mais sendo vista apenas como uma entidade e/ou doença jurídica, porque traz inúmeros sintomas prejudiciais à saúde mental e o pleno desenvolvimento da criança e do adolescente, além de afetar seus genitores e membros da família.

Atualmente, os Tribunais Pátrios já abordam a Síndrome da Alienação Parental como uma doença, ou seja, as decisões demonstram que a Alienação Parental afeta sobremaneira o desenvolvimento das crianças submetidas a este tipo de conflito.
Com a inclusão no CID-11, naturalmente existirá uma facilitação no sentido de maior rapidez na avaliação e na aplicação de encaminhamentos para tratamento psiquiátrico e tratamentos terapêuticos (terapias psicológicas, e outros), já que  o tratamento preconizado em psiquiátrica infantil são multidisciplinares. E o acompanhamento precoce pode ser benéfico para minimizar os prejuízos do desenvolvimento.

Longe de ser inquestionável, um estreitamento dos conceitos e uma avaliação mais consensual, sob o ponto de vista saúde/direito, são, de imediato, grandes contribuições dos manuais de classificação de doenças e causa mortis (CIDs) na atualidade. Apesar de estarem longe de abordar todas as possíveis e inesgotáveis correlações saúde/sociedade, os CIDS podem  subsidiar aos magistrados dados que, se confirmados por peritos psiquiatras, caracterizam a Alienação Parental ou outro transtorno do neurodesenvolvimento infantil, e a partir disso poderá o magistrado adotar as medidas protetivas do artigo 6º da lei, bem como cumulá-las ou não com quaisquer outros instrumentos processuais previstos em outras normas, desde que aptos a inibir ou atenuar os efeitos nefastos da Alienação Parental.

IBDFAM - O CID É USADO PELOS PROFISSIONAIS DE PSIQUIATRIA DE QUE FORMA?

Márcia Gonçalves - Das doenças mais comuns até as mais graves, os médicos e auxiliares da equipe médica devem ter noções de como esses problemas afetam a população, assim como suas origens, métodos de tratamento e técnicas de prevenção. Nesse contexto, o CID (Manual de classificação de doenças e causa mortis) é uma fonte fundamental, que agrega todas essas informações importantes. Com o passar dos anos, muitas patologias são descobertas e as suas características precisam ser registradas. Para que se tenha um total preparo na abordagem desses males, é imprescindível que os médicos possam identificá-las.

Como o volume de conhecimento médico e dos dados de saúde é imenso, e o nível de detalhamento desses dados de saúde é crucial para o estabelecimento de um diagnóstico,  uma estratégia sistemática de listagem de doenças e suas particularidades foi desenvolvida em nível mundial.

Criado e publicado pela OMS (Organização Mundial da Saúde), o CID é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Advinda da sigla inglesa International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (IDC), trata-se de uma tabela ou catálogo que objetiva codificar as doenças de forma padronizada. Além disso, a atualização constante da classificação das enfermidades é extremamente necessária. O CID, nesse sentido, segue os princípios de manter uma linguagem universal para clínicos e administradores, estar receptiva a novos casos de enfermidades e atualizar os novos conhecimentos sobre as doenças já conhecidas, bem como as novas tecnologias e procedimentos cirúrgicos.

A ciência tem como dever evitar as doenças, prolongar a vida do indivíduo e promover o acesso à saúde. Conhecer quais são os problemas de saúde que a sociedade enfrenta, quais são os tipos de doenças existentes e como elas se distribuem na sociedade é de fundamental importância. Desta forma, a implementação e uniformização das nomenclaturas padronizadas,  permitem mais conhecimento e mais precisão na comunicação, no diagnóstico e na proposta terapêutica.

Atualmente, o CID-10 está em fase de atualização pela OMS. A décima edição da Classificação é baseada em conhecimentos médicos dos anos 1980, e o CID-11 se encontra em debate desde 2009.

O CID também é utilizada por seguradoras de saúde cujos reembolsos dependem da codificação de doenças; gestores nacionais de programas de saúde; especialistas em coleta de dados; e outros profissionais que acompanham o progresso na saúde global e determinam a alocação de recursos de saúde.

IBDFAM - DA FORMA COMO ESTÁ DESCRITA NO CID-11, A ALIENAÇÃO PARENTAL (OU SEUS EFEITOS) ESTÁ SENDO CONSIDERADA UMA DOENÇA PSICOLÓGICA E/OU PSIQUIÁTRICA?

Márcia Gonçalves - O CID traz a classificação de todas as doenças oficialmente reconhecidas pela ciência. Cada uma delas está acompanhada de seus aspectos anormais, sinais, sintomas, causas externas para feridas ou doenças, circunstâncias sociais e queixas, e a partir daí, o diagnóstico é estabelecido pelo médico. Uma das mais importantes informações no setor da saúde refere-se às estatísticas de causas de morte e morbidade. É necessário analisar a frequência de doenças na população.

Tendo em vista o conceito de que doenças registradas no CID (Código internacional de doenças e causa Mortis) podem envolver a responsabilidade do atestado de “causa mortis”, naturalmente o diagnóstico das doenças nele inseridas é considerado um ato médico, e deve ser realizado por profissionais médicos.
O médico cuidará também do estabelecimento de diagnósticos diferenciais de patologias orgânicas e neurológicas, solicitação de exames laboratoriais e de imagem, plano de tratamento e posteriormente as crianças e os adolescentes serão encaminhados para psicoterapia e outras terapias de reabilitação que forem necessárias.

Outro aspecto de grande relevância que se situa na interface entre a saúde e o direito, diz respeito ao sigilo usual da relação médico-paciente, que também entra em cena quando falamos das guias médicas, principalmente quando se trata de crianças e adolescentes.

Pode haver necessidade de informações de professores, pedagogos, psicólogos e outros profissionais para a conclusão do diagnóstico, entretanto a responsabilidade final do diagnóstico é do médico.

IBDFAM - O QUE SIGNIFICA ESTA SUBCATEGORIA QE52.0?

Márcia Gonçalves - QE52 Problem associated with interpersonal interactions in childhood-  QE52.0 Caregiver-child relationship problem. QE52 - Problemas associados com as interações interpessoais na infância. A palavra caregiver significa literalmente: Aquele que provê assistência médica ou cuidados de enfermaria, ou seja, cuidador.

Desta forma, podemos inferir que essa categoria está relacionada com o modo como o cuidador ou responsável desempenha e promove a adequação do ambiente, seja ele físico, ambiental, (que envolve também  o mental) para o bem-estar da criança, e ainda teremos que atribuir a essa categoria a difícil e subjetiva tarefa de avaliação de como e se o cuidador desempenha adequadamente a capacidade de promover o desenvolvimento das potencialidades do indivíduo que está sob sua responsabilidade.

A criança em seu desenvolvimento apresenta alguns marcos padronizados que foram observados durante séculos, que, dentro de uma faixa de tolerância são consideradas normais, e as alterações que extrapolam essas faixas podem ser facilmente percebidas, em caso de prejuízo, por médicos, professores, psicólogos e  pessoas que atuam com educação e saúde infantil.

A categoria de alterações relacionadas com as interações interpessoais na infância do CID-11 pode contribuir de forma contundente para a antecipação de cuidados e atenção antes que exista um comprometimento de áreas de importância crucial para a vida como a cognição, comportamento e afeto, incluindo nesta esfera valores como lealdade, verdade, honestidade, dignidade, respeito, comunhão, compaixão e outros que formam o caráter de um ser humano, e que, infelizmente, podem ser distorcidos quando uma criança está sendo exposta a manipulações por parte de seu cuidador, que visa obtenção de benefícios diversos (financeiros, emocionais, facilidades etc) e não o  desenvolvimento da criança.

IBDFAM - NO BRASIL, QUAL É O CONCEITO DE ALIENAÇÃO PARENTAL: É UMA DOENÇA, É UMA SÍNDROME OU SERIAM ATOS REITERADOS DE VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA?

Em 18 de maio de 2013 foi publicada a atual versão, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), que é a referência em saúde mental e o termo “Alienação Parental” ou “Síndrome de Alienação Parental” não foram mencionados. Entretanto,  observamos que, embora a alienação parental não esteja nitidamente descrita no DSMV, essa versão do manual “pulverizou”ou “distribuiu” o diagnóstico de Alienação Parental (ou Síndrome de Alienação Parental) nas seguintes classificações, que podem ser utilizadas quando observadas:

Problemas de relacionamento entre pais e filhos: Este diagnóstico explica que os problemas relacionais entre pais e filhos podem estar associados a prejuízos nos campos comportamental, cognitivo ou afetivo.

Comportamentais: controle parental inadequado, supervisão e envolvimento com a criança; excesso de proteção parental; excesso de pressão parental; discussões que se tornam ameaças de violência física; esquiva sem solução dos problemas.

Cognitivos: atribuições negativas das intenções dos outros; hostilidade contra ou culpabilização do outro; sentimentos injustificados de estranhamento.

Afetivos: tristeza, apatia ou raiva contra o outro indivíduo da relação.
Os clínicos devem levar em conta as necessidades desenvolvimentais infantis, e o contexto social e cultural.

Criança afetada pelo sofrimento na relação dos pais: Segundo o DSM-V, “esta categoria deve ser usada quando o foco da atenção clínica inclui os efeitos negativos da discórdia dos pais (p.ex.: altos níveis de conflito, sofrimento ou menosprezo) em um filho da família (...)” (p.716). 

As brigas entre o casal, discussões e ofensas físicas e/ou verbais na frente da criança, ou mesmo manipulações emocionais para a criança se sentir menosprezada e culpada pelo que está ocorrendo, são formas de alienação.

Alguns desdobramentos podem ser observados a partir da alienação parental, a saber:

Abuso psicológico da criança: Este diagnóstico no DSM-V é conceituado como"atos verbais ou simbólicos, não acidentais, por pai ou cuidador, que têm um potencial razoável para resultar em danos psicológicos significativos para a criança."

Lembremos que, em muitos casos, o comportamento do pai alienador constitui abuso psicológico da criança, na medida em que ameaçam, com ira ou desagrado, qualquer manifestação de afeto da criança ao(a) outro(a) genitor(a) alienado(a). Há ameaças de abandono, de agressões físicas, privações de encontros, festas, doces, até ameaças de agressão aos animais de estimação da criança etc.

Transtorno factício: Está dentre os transtornos somáticos, e se caracteriza pela falsificação de sinais ou sintomas médicos e/ou psicológicos em si mesmo ou em terceiro. No Transtorno Factício Imposto a Outro (antes Transtorno factício por procuração), o agente apresenta a vítima como doente, incapacitada ou lesionada, chegando a falsificar sinais ou induzir sintomas na vítima, e é a vítima quem recebe o diagnóstico. Também chamado de distúrbio de Munchausen por procuração, caracteriza-se por "falsificação de sinais ou sintomas físicos ou psicológicos, ou indução de lesão ou doença, associada a uma decepção" Em alguns casos, que descrevem o comportamento do (a) genitor(a) alienador(a).

O(a) alienador(a) pode também falsear a verdade e inventar doenças, febres ou gripes da criança, exatamente nos dias em que o(a) outro(a) genitor(a) vem buscá-la.

Transtornos psicóticos: Existe um transtorno que ocorre entre duas ou mais pessoas da família, chamado transtorno psicótico compartilhado ou folie a deux, quando o grupo familiar é disfuncional. As inseguranças, raiva e incômodo pela criança continuar se encontrando com o pai (ou mãe), ou nas falsas acusações de abuso sexual, quando o acusador, geralmente com algum componente delirante, transfere seus delírios para a criança de que o abuso “ocorreu”, quando  não ocorreu de fato.

Transtornos de ansiedade: O capítulo dos Transtornos de Ansiedade foi reformulado nesta nova edição do manual e os diagnósticos de Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno de Estresse Agudo e Transtorno de Estresse Pós-Traumático foram realocados em novos capítulos.

O Transtorno de Ansiedade de Separação e o Mutismo seletivo saíram do extinto capítulo dos Transtornos Geralmente Diagnosticados pela Primeira Vez na Infância ou na Adolescência e passaram a compor os Transtornos de Ansiedade. Os critérios diagnósticos para o Transtorno de Ansiedade de Separação são semelhantes aos do antigo manual, mas aceitam que os sintomas tenham início em indivíduos com mais de dezoito anos.

O Transtorno Conversivo mantém critérios semelhantes, descrevendo a presença de um ou mais sintomas de alterações da função motora e sensorial voluntária, enfatizando a importância essencial de um exame neurológico que descarte outras causas para a sintomatologia apresentada. O diagnóstico é acompanhado por uma ampla lista de especificadores.

Fatores Psicológicos que Afetam Outras Condições Médicas foram incluídos como um novo diagnóstico no DSM-V e diz respeito aos fatores psicológicos e comportamentais que podem afetar negativamente o estado de saúde por interferir em outras condições clínicas e comprometer o desenvolvimento.

Outros transtornos de ansiedade podem ser facilmente desencadeados por questões situacionais relacionadas com a separação dos pais, que nem sempre não são facilmente observadas, mas que com o correr do desenvolvimento podem interferir na expressão global da personalidade. Por isso a intervenção precoce, com a avaliação psiquiátrica, e a rapidez no encaminhamento da criança para tratamento, podem ser fundamentais para evitar perdas das reais potencialidades da criança. 

Não podemos prever quais os comportamentos disfuncionais, ou a capacidade de resiliência, aqui compreendida como resistência e superação que cada indivíduo possui, mas, com certeza, podemos inferir que uma atenção qualificada sempre terá como objetivo um desenvolvimento mais harmonioso, numa criança que já passou por fatores ambientais extremamente conflitantes que é a separação de seus pais. 

IBDFAM - Usando a ferramenta do CID-11, pesquisando o termo “alienação parental” chega-se, ainda, à seguinte informação: “Factors influencing health status or contact with health services” (Fatores que influenciam o estado de saúde ou o contato com os serviços de saúde). Com a seguinte descrição - “As categorias neste capítulo são fornecidas para ocasiões em que outras circunstâncias que não uma doença, lesão ou causa externa classificáveis em outro lugar são registradas como "diagnósticos" ou "problemas". Isto pode surgir de duas formas principais: 1. Quando uma pessoa que pode estar doente pode encontrar os serviços de saúde para uma finalidade específica, como receber cuidados ou serviços limitados por uma condição atual, doar um órgão ou tecido, para receber vacinação profilática ou discutir um problema que não é em si uma doença ou lesão. 2. Quando alguma circunstância ou problema está presente, o que influencia o estado de saúde da pessoa, mas não é em si uma doença ou lesão atual. Tal circunstância ou problema pode ser suscitado durante levantamentos populacionais, quando a pessoa pode ou não estar atualmente doente”. A descrição diz expressamente: “As categorias neste capítulo são fornecidas para ocasiões em que outras circunstâncias que não uma doença”. O que isto quer dizer?

Márcia Gonçalves - Uma criança não nasce com uma doença chamada Alienação parental! Ela é desenvolvida a partir de circunstâncias do meio, que no caso (Q52.0), envolve um dano proveniente de um cuidador, que vai influenciar o desencadeamento e a sintomatologia explicada anteriormente.

A inclusão da alienação no CID-11 é nova, e sua etiologia não é genética, ou por alteração endógena como um transtorno do espectro autista, apesar de ter susceptibilidades individuais envolvidas. Algumas patologias psiquiátricas são intimamente relacionadas com o meio. A sub-categoria em que está inserida a alienação parental tem forte influência do meio (alteração relacionada com o cuidador e com o meio).

Como os danos causados pela alienação parental estão ganhando relevância, e a sintomatologia está sendo observada e valorizada como um padrão para indivíduos submetidos a esse tipo de situação, o CID-11 procurou incluí-la nesta categoria. Certamente, vão existir novas discussões no sentido de uma melhor alocação e compreensão deste transtorno mental.

Em 2019, todas as categorias vão ser discutidas para que tenhamos um melhor direcionamento dos diagnósticos, e principalmente dos tratamentos para minimizar prejuízos no desenvolvimento, e na expressão das potencialidades destas crianças.

IBDFAM- Apuramos ainda que o manual registrou as palavras alienação parental no seu index term entre outras novas informações. Confira aqui.

Márcia Gonçalves - Tenho a impressão que está existindo uma tentativa de se colocar em discussão da utilização do CID por outros profissionais em detrimento da visão médico-científica.

Naturalmente, se nós buscarmos uma discussão ou um debate sobre o tema, que não foi o pedido que chegou, ou se buscarmos atualizações e trabalhos de antropologia ou filosofia ou sobre colecionadores de pedras ornamentais sobre o CID, existirão diferentes olhares e pontos de vista sobre o tema. E certos trabalhos podem ser escritos buscando brechas para que o CID seja utilizado de outras formas e o paciente ser assim encaminhado para outros profissionais e não para uma avaliação médica/ psiquiátrica, e isso pode trazer atrasos no início de tratamento, com risco de cronificação de alguns sintomas psicopatológicos.

Diante da ampliação e inclusão deste transtorno para uma categoria nova, temos que pragmaticamente propiciar uma facilitação na busca de uma avaliação médica, já que pode envolver sintomas psicopatológicos e prejuízo no desenvolvimento de uma criança.

Temos que observar que dentro da responsabilidade de um código internacional de doenças e causa mortis, instrumento esse onde médicos estabelecem diagnósticos e causa mortis, e respondem juridicamente por eles, caso não conduzam adequadamente o quadro, e que possuem a responsabilidade de ministrar medicamentos e fazer diagnósticos diferenciais orgânicos, bem como encaminhar após essa abordagem, para tratamentos coadjuvantes como terapias psicológicas, fisioterápicos etc, prestando assim um atendimento integral de um problema tão sério, acho estranho que a discussão seja desviada para questões que envolvam pontos conceituais categoriais ou caracterológicos do CID.

A ampliação e inclusão deste transtorno no CID, bem como questões que incluem pobreza e outras situações ambientais/sociais no pacote etiológico do CID, são facilitadores para uma avaliação mais rápida e mais eficiente na abordagem de pessoas suscetíveis e vulneráveis que estão desenvolvendo uma patologia. No caso, por fatores ambientais.

Qualquer tentativa de desvio desta abordagem para outros caminhos que não o mais retilíneo, a saber, abordagem médica, exames orgânicos, avaliação médica psiquiátrica, medicamentosa, se necessário, e daí em diante, encaminhamentos para terapias complementares e de reabilitação, é uma protelação que pode trazer prejuízos no desenvolvimento de pessoas vulneráveis.

Acho que sua questão envolve a direção mais adequada para o tratamento. Sugiro que as suas buscas de atualizações, sejam observadas também pela óptica médico- científica, e não por distorções ideológicas e/ou teóricas, que não priorizam a saúde integral e rapidez no tratamento.

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